eletrochoque

A polêmica sobre o eletrochoque

Para o Dia do Protesto Mundial contra o Uso do Eletrochoque, que acontece todo dia 22 de outubro, a FAPSI – Faculdade PSICOLOG decidiu promover um debate sobre o tratamento com a utilização desse método em seres humanos. Para isso, entrevistamos dois profissionais: a Profa. Dra. Isabel Cristina Carniel, psicóloga e contrária à utilização desta forma de tratamento e o Prof. Dr. Tadeu Felipe Pires, médico psiquiatra e favorável à utilização controlada do método. Mas afinal, o que vemos nos filmes é real? O método ainda é usado? Como acontece o procedimento? Quando e como surgiu?

A história da eletroconvulsoterapia

Para dar início à história da utilização, é importante saber que não se chama “eletrochoque”, mas sim eletroconvulsoterapia (ECT). Mesmo sendo a primeira nomenclatura amplamente utilizada, este é um termo pejorativo. Trata-se de um tipo de tratamento ou terapia controlado. Nomes à parte, o método envolvendo choques elétricos em pessoas, induzindo convulsões, foi desenvolvido durante os anos 30 e teve períodos de ampla e indiscriminada utilização. Atualmente, são bem menos usados, sempre de forma controlada, além de serem menos acessíveis e apenas recomendados para situações específicas.

Em suma, tudo começou no final da década de 30, durante a Segunda Guerra Mundial, quando os pesquisadores italianos Ugo Cerletti e Lucio Bini descobriram uma forma de substituir as injeções endovenosas de cardiazol pela passagem, através do cérebro, de uma corrente elétrica que provoca uma convulsão generalizada no paciente. Por ser fácil de aplicar, o método foi instantaneamente adotado pelas instituições psiquiátricas, fazendo com que o período em seguida fosse chamado, na história da Psiquiatria, de A Era dos Eletrochoques. A já citada utilização indiscriminada do tratamento fez com que esse recurso, mesmo que apresentando diversas possibilidades terapêuticas, tivesse para si um estigma relacionado ao castigo físico e ao controle disciplinar, muito mostrado em filmes ao redor do mundo.

No Brasil, o método foi abolido nos manicômios da rede pública de Saúde Mental apenas durante a década de 80. Apesar disso, continua a ser utilizada como recurso terapêutico no tratamento da catatonia e da depressão.

Assim, diversos episódios envolvendo a eletroconvulsoterapia, sendo eles favoráveis ou desfavoráveis ao uso do procedimento, ocorreram ao longo do período entre os anos 30 e hoje. Inicialmente, um dos motivos de ser tão criticada foi a falta do uso de anestésicos e relaxantes musculares adequados, além do desconhecimento sobre os parâmetros relacionados à descarga elétrica, causando fraturas em pacientes, deslocamento de membros e efeitos colaterais cognitivos mais importantes.

Já em 1978, a Associação Americana de Psiquiatria publicou o primeiro artigo que visava estabelecer um consenso para os aspectos técnicos e clínicos relacionados ao procedimento. Em 1985, sete anos depois, o Instituto Nacional de Saúde e a Conferência Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos criaram um novo consenso, que reforçava a utilização da ECT, desde que de forma segura e em casos em que fosse necessário, estimulando pesquisas e critérios para a prática. Com isso, estudos posteriores concluíram que poderia ser muito eficaz, até mesmo tanto quanto o lítio no tratamento da bipolaridade.

Atualmente, estima-se que apenas 0,25% dos pacientes com depressão unipolar ou bipolar fazem sessões de ECT. Mas afinal, até onde vai um estigma e até onde este é um tratamento eficaz? É sobre isso que conversamos com nossos convidados.

Quem são os especialistas entrevistados?

A Profa. Dra. Isabel Cristina Carniel (CRP: 06/42744) é psicóloga e atuante nas lutas antimanicomial e contra o uso de eletrochoque. Ela possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), especialização em Sexualidade Humana pela Universidade de São Paulo (USP), mestrado em Psicologia também pela Universidade de São Paulo e doutorado em Psicologia novamente pela USP. Atualmente, Isabel é pesquisadora e professora titular da Universidade Paulista (UNIP), onde exerce atividades acadêmicas desde 1998. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em Programas de Ressocialização, atuando principalmente nos temas de clínica institucional, saúde mental, inclusão social, grupos operativos, acompanhamento terapêutico, oficinas de criatividade, fenomenologia e existencialismo.

O Prof. Dr. Tadeu Felipe Pires (CRM 130696-SP) é médico psiquiatra formado pela USP com residência médica pelo Hospital das Clínicas (HC) da USP de Ribeirão Preto. Favorável ao uso da eletroconvulsoterapia, ele tem mais de 10 anos de experiência em psiquiatria. Tadeu atua como siquiatra clínico, docente de cursos de Medicina e ainda conta com experiência nos mais diversos serviços, como em ambulatórios, hospitais psiquiátricos e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) 1, 2 e 3. Além disso, realiza atendimentos psiquiátricos em consultório particular.

O que de fato é a eletroconvulsoterapia?

Como forma de realizar um debate, fizemos as mesmas questões aos dois especialistas, algumas entrando em consenso e outras, nem tanto.

Segundo a Prof. Dra. Isabel, “popularmente conhecido como eletrochoque, trata-se de um procedimento utilizado a partir dos anos 30, com a suposição de que, ao provocar convulsões nos pacientes, conseguiriam diminuir os episódios de crises de alguns transtornos mentais. Foi utilizada amplamente até o surgimento dos psicofármacos nos anos 50”.

O Prof. Dr. Tadeu, por sua vez, optou por responder de uma maneira que mais voltada para a prática da eletroconvulsoterapia, explicando como ela funciona. “A primeira coisa que precisamos saber é que trata-se de um procedimento médico, que nada tem a ver com choque elétrico e com punição. No procedimento da ECT, é obrigatório há 30 anos sedar o paciente com anestesia geral, com a presença de um anestesista”, explicou.

“Depois da anestesia feita e os eletrodos colocados, passa uma corrente invisível por 20, 30 ou até 40 segundos. Você só sabe que está passando a corrente por causa do dedo do paciente, porque uma das mãos fica garroteada [amarrada] e, desta forma, é possível ver que a corrente está passando pelo corpo justamente por causa do dedo”, relatou Tadeu.

Ele encerrou a explicação do procedimento dizendo “então, o médico deixa que haja a crise convulsiva com o paciente sedado. Depois do procedimento, a pessoa vai para uma recuperação anestésica, como em uma cirurgia”.

A técnica ainda é utilizada nos dias de hoje, tendo sido aprimorada ao longo dos anos para evitar lesões, como fraturas, ou até mesmo danos cerebrais. Segundo Isabel, a partir dos avanços e conquistas da Reforma Psiquiátrica no Brasil, o uso de ECT ficou restrito a situações mais especificas e em hospitais autorizados para tal procedimento. Para acontecer de forma legal, o procedimento precisa contar com uma equipe que inclui o anestesista, mencionado por Tadeu.

Carniel ainda afirma que “[a eletroconvulsoterapia] continuou sendo utilizada até os anos 90, porém sendo alvo de muitas críticas, devido ao seu uso indiscriminado. Coincidindo, inclusive, com o período de perseguições políticas no Brasil, o eletrochoque foi utilizado como forma de punição, provocando, além de fraturas, algumas mortes por paradas cardíacas”.

É um procedimento perigoso para o paciente?

Os dois entrevistados divergem opiniões. Por se tratar de um tema extremamente polêmico e ainda visto como um tabu, é comum que mesmas perguntas tenham respostas totalmente opostas. A Profa. Dra. Carniel diz que“por se tratar de um procedimento que provoca convulsões a partir de descargas elétricas, a ECT pode danificar alguns neurotransmissores, levando a danos diversos que vão desde uma pequena paralisia muscular até danos cerebrais maiores. Sem contar as graves fraturas, caso não sejam administradas anestesia e relaxante muscular de modo adequado, como acontecia no passado”.

Quando questionada sobre os estudos envolvendo esse tipo de procedimento, ela diz que “estes efeitos vêm sendo estudados há muito tempo e, embora muitos profissionais defendam seu uso de modo mais amplo, não existem estudos conclusivos sobre os reais benefícios da terapia com ECT”.

Do outro lado da moeda, no entanto, o Prof. Dr. Pires discorda, afirmando que “a ECT é um procedimento muito seguro, mais ainda do que algumas medicações”. Sobre os estudos, diz que “hoje, sabe-se que é extremamente eficaz para a depressão refratária, quando o paciente não responde a outras medicações. Seria a primeira escolha em depressão de mulheres grávidas, que no caso, não podem tomar outras medicações, assim como em casos de esquizofrenia também refratária”.

O médico toca ainda em um outro tema: a acessibilidade do tratamento. “Hoje, é muito difícil conseguir vaga para realizar o procedimento. É muito eficaz, existem muitos pacientes que se beneficiariam, mas uma sessão custa entre R$ 800,00 e R$ 1000,00”. Ele ainda informou que para ter uma melhora, é necessário fazer o procedimento toda semana, durando de dois a três meses. Segundo ele, que presencia o funcionamento do sistema de saúde, é muito difícil conseguir vaga.

Para quem o tratamento é recomendado?

Com os anos e o avanço da ciência, os estudos foram avançando e revelando que o procedimento pode ser eficaz, mas é recomendado apenas para pessoas com distúrbios específicos em situações especiais.

Carniel diz que atualmente, existem indicações para o uso de ECT para casos específicos. “São casos graves de depressão, alguns casos de transtorno bipolar e mais raramente, em transtornos obsessivo-compulsivos – mais conhecido como TOC – sendo que a escolha pelo procedimento de ECT deverá se dar pela exclusão de outras possibilidades terapêuticas, quando elas não se fizerem eficazes”.

A psicóloga afirma que “existem até medicamentos que podem provocar a convulsão. Como exemplo, tivemos a insulinoterapia, que também foi utilizada no passado tanto para tratar, como medida disciplinar. Atualmente, com os avanços da indústria farmacêutica, temos muito mais possibilidades de escolhas medicamentosas, atendendo às particularidades de cada paciente, o que não era possível somente com a ECT”.

Ela ainda argumenta também com pontos positivos do tratamento com ECT, dizendo que “existem relatos de melhora rápida em casos de depressões graves e, por vezes, casos de transtornos bipolares. Há estudos defendendo que, em algumas semanas, a pessoa pode sair de um estado quase vegetativo, onde nenhuma outra terapêutica tenha se mostrado eficaz”.

Pires vai pelo mesmo caminho, dizendo que “é apenas para casos em que não há melhora nem com a medicação. São casos de pessoas que tentaram o suicídio diversas vezes e não melhoraram com os medicamentos. São casos muito determinados, mas é um procedimento eficaz e seguro – o risco é apenas o da anestesia”. Ele afirma que é bom apenas para casos resistentes, com todo o controle feito. “Antes de começar, precisa de todo um procedimento envolvendo exames, como exame ocular, tomografia e outros. A maioria dos pacientes respondem com remédio, não necessitando da ECT ou de outras coisas além de medicação, mas é um procedimento que poderia ser utilizado para situações muito graves. Porém, não há muita oferta no SUS pelo preconceito, porque acham que é feito como no século XIX”.

Ele encerra a resposta dizendo: “há uma grande carga de preconceito de pessoas que não têm ideia do que é ECT. Acham que é como filme e que vão dar choque na cabeça de alguém com uma bateria”.

Baseado em uma história real… ou não?

Como sabemos, filmes fantasiam muitos pontos da realidade, mesmo os baseados em fatos. No caso de obras que apresentam a eletroconvulsoterapia, pode haver uma distorção, especialmente por mostrar a utilização do método de forma irresponsável, indiscriminada e para outros fins, como a tortura – mencionada por Carniel em períodos de conflitos, como ditaduras e guerras. Para quem tem interesse em ver os procedimentos retratados com uso indiscriminado, indicamos a série Ratched (2020), que é uma série que se passa antes dos acontecimentos do filme Um Estranho no Ninho (1975). A história apresenta a enfermeira-líder de um hospital e sua forma de trabalhar, além dos conflitos no local.

Porém, divergindo mais uma vez da opinião do psiquiatra, Isabel diz que “é preciso não minimizar as atrocidades ocorridas ao longo da história da loucura. Hoje, temos muito mais vigilância e acredito que os profissionais sejam mais criteriosos na prescrição e administração da ECT. Trabalhando em hospitais psiquiátricos e cheguei a pegar parte da época em que a ECT era utilizada como punição, embora já não admitissem que fosse assim que ocorresse. Quem me contava eram os próprios pacientes que, por terem naturalizado o uso da ECT, costumavam indicar o procedimento para os colegas que julgavam estar perturbando”. Porém, ela encerra dizendo que apesar disso, “hoje não é permitido administrar a ECT de forma indiscriminada, conforme podemos ver nos filmes”.

Com um olhar mais crítico às obras que passaram em diversas telas de cinema e televisões ao longo das décadas, Tadeu acha que “um grande problema é que fica essa ideia de ECT que era usada não em hospital, mas em manicômio para punir. Era uma época em que não havia medicação, entre o final do século XIX e começo do XX. Não havia anestesia geral tão fácil e acessível como hoje. Faziam choques hipoglicêmicos nos pacientes, dando insulina até a pessoa desmaiar, assim como a malarioterapia, transmitindo a malária para a pessoa para que ela tivesse febre. Faziam várias coisas que hoje não fazem mais, isso em qualquer especialidade”.

Pires afirma: “é importante, quando for criticar algo, e isso vale para tudo na vida, buscar saber o que é essa coisa, conhecer como funciona. Quando for criticar, que tenha certeza que funciona daquele jeito ou se estamos pegando a ideia sensacionalista de um filme”.

Ele segue crítico à falta de pesquisa dos leigos no assunto, dizendo: “tem gente que critica sabendo o que é, mas tem gente que critica quando vê em filme. Por exemplo, hoje a maioria dos hospitais psiquiátricos não têm ECT, porque precisa ser feito em hospital, como é feito no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. A maioria das pessoas não sabe como funciona, achando que é como em filme e que basta pegar a bateria do carro, plugar dois fios na cabeça da pessoa e dar choque”.

Para o psiquiatra, nada do que é representado nas telas condiz com a realidade atual. Muito disso tem a ver com o passado, segundo ele, mas que se fosse aplicado ao presente, causaria diversos problemas à instituição, pois “se alguma clínica, como o Hospital das Clínicas da USP, a Unicamp ou a Unifesp, fizerem o procedimento sem anestesia geral, vão direto para a Justiça, porque é muito bem controlado”.

 

A ECT, a luta antimanicomial e a divisão dos profissionais

Por tratar-se de um tema polêmico, envolvendo um tratamento extremamente invasivo e delicado que tem um passado assombroso, há uma natural divisão entre os profissionais que cuidam de saúde mental. Isabel diz: “nós, da luta antimanicomial, por princípio, buscamos sempre modos de lidar com o sofrimento humano a partir de práticas menos invasivas”.

Ela afirma que estes profissionais engajados na causa iniciam com abordagens terapêuticas interdisciplinares, que incluem medicações, quando de fato se fazem necessárias. Para ela, a internação é um recurso extremo que visa proteger o paciente e seu entorno. Se eventualmente for indicada a ECT, será porque todas as outras terapêuticas falharam. “Por exemplo, em uma depressão maior, a pessoa estiver correndo risco de perder a vida por não se alimentar”.

Para encerrar, ela deu sua opinião sobre a divisão causada pelo tratamento envolvendo eletroconvulsoterapia, dizendo acreditar que o maior motivo de embate seja por ser um procedimento extremamente invasivo, ainda que alguns sustentem o contrário, segundo ela.

“A ECT pode deixar sequelas irreversíveis e não resultar em remissão dos sintomas como esperado. Não posso falar do lado de quem defende, sou do grupo dos que priorizam a relação terapêutica como o procedimento central no tratamento de toda e qualquer patologia. Trabalho com as possibilidades que a pessoa tem de existir, cuidando de si e do outro, porque parto da concepção de ser humano como um ser que é aberto para possibilidades de escolha. No entanto, quando doente, vive um estreitamento em suas possibilidades existenciais”, afirmou.

Ela termina dizendo: “eu só posso ajudar o paciente a ver o que lhe é possível se me aproximar dele e por isso, valorizo tanto a relação terapêutica”.

A banalização de distúrbios e a necessidade de variadas formas de terapia

Em um mundo tão globalizado e instantâneo, especialmente com a internet, que não permite o descanso de ninguém, é comum notar uma banalização dos distúrbios mentais, tais como a depressão e a ansiedade. Há alguns anos, era um baque para alguns descobrir que um conhecido estava enfrentando uma depressão – para outros, era apenas “frescura”. Hoje em dia, é mais comum conhecer alguém que passa por problemas do tipo. Os antidepressivos ficam cada dia mais normais em nossa sociedade. Por um lado, a banalização está de mãos dadas com a quebra do tabu que é a depressão, a ansiedade e outros distúrbios. Por outro, é uma luta que perde seu foco.

Entretanto, estes transtornos mentais não podem e não devem jamais ser banalizados e tratados como uma doença comum. Deveria nos causar surpresa a região metropolitana de São Paulo, por exemplo, ter registrado um índice de depressão equivalente ao de zonas de guerra. Isso remete ao ano de 2014, quando uma pesquisa da USP revelou que 11% da população (cerca de 2,2 milhões de pessoas) da grande São Paulo, que possuia aproximadamente 20 milhões de habitantes na época, tinha algum tipo de depressão ou transtorno de ansiedade. Os números eram equivalentes aos de regiões em guerra, como a Síria e o Líbano.

Sendo assim, a importância de psicólogos e psiquiatras o tratamento desses transtornos mentais torna-se imprescindível. Independente da opinião do profissional sobre terapias alternativas a remédios, como a ECT, o importante é que coloque o paciente em primeiro lugar sempre, pensando exclusivamente em sua melhora.

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